聊高端医疗险不是叫大家都应该去买，都一定有能力或适合去买，即使财务能力完全到位但理念并未到位的很多客户可能还是下不了决心去买消费型的产品。
在发达国家/地区，反而是商业医疗险在民众心中的重要性远高于重大疾病保险，医院预约一个不大不小的手术，虽然可以享受免费医疗，但甚至能等到一两年后去了，没有好的商业保险有时还真的寸步难行。
如医院只能购买中高端医疗险帮助报销大部分费用来减轻自己的负担。而高端医疗保险的保障内容本身就更多更全面也代表细节更复杂，包括不少增值的，关爱保障之类的权益和服务等，所以只要大家了解清楚了高端医疗险的很多保障责任，那么理解其他普通的医疗保险都会非常容易。
在前面文章：关于内地和香港的高端医疗保险，科普分析（一）
讲到了一、什么叫“合理及惯常的费用，医疗之必需”（后面会分析条款的“不保事项”，可以理解得更加清楚）
二、关于免赔额（自付额/垫底费）的问题；（其中免赔额计算补充下，像承保公司在满足一定条件下主动支援的现金津贴赔付，比如门诊手术津贴、伤残津贴等是不会被计入自付额还要客户自己承担的；亦或者在某些计划里是健康检查保障或全球紧急医疗救援部分。）
还有一个“自付比例”忘了提醒大家，如果保单还约定了“自付比例“，是指保险责任范围内的赔偿费用扣除免赔额后剩余部分由被保险人负担的比例。
一般公式如以下：（这里指在免赔额可以抵扣的条件下）
三、关于医疗费直付和免找数服务的区别（看重直付服务首先要了解清楚承保公司的医疗服务网络，从选择的保障区域来看哪些是可以直付的医疗机构，每年都可能会有不定期更新，可以直接找承保公司索取详细）
四、关于商业医疗险保证续保的问题
（虽然香港和海外的商业医疗保单几乎都会写“保证续保”，但前提是这个产品还没有停售。本身医疗险是“一年一续”，承保公司有权利在下一年整体上调或下调费率，并且保留订立续保条款的权利。而很明显地，调整费率的因素是无法确定的，包括医疗通胀的影响，未来医疗技术的改革或体制的变化，甚至还有公司自己的原因。
如果未来上涨太多，市场接受不了就可能导致这个产品停售，要更换到新的计划就要看同一家承保公司愿不愿意给同一个初始被保人继续以最优的续保条件续保，至少不会以过去医疗理赔案例为由给客户大幅涨费）
好，接着分析以下问题：
五、报销的内容主要分为哪几大类？
最主要的两大报销责任就是住院事项和门诊保障的部分。而像齿科、体检、孕产、眼科、疫苗这几个责任的产生相当于是附加的福利选择，并没有所谓的高杠杆比赔付，比如您出了块的保费，就只能赔付最多的牙科保障，远远比住院事项的赔偿杠杆比来得低很多。
因为这几个保障并不像住院事项那样发生是难以预科的，而大多是为了必然获赔而买保障，更容易稍微薅下承保公司的“羊毛”。当然保险人也不是傻的，会合理控费，限制等候期和最高赔偿额度。
而如果只保住院+门诊，也一定比只保住院事项的计划贵很多。比如本来是1.4万的保费，加了门诊责任就多了2万，增加了一倍还多的费用。
为什么会这样？因为看门诊是很容易发生的，比如因为一些小病要去看专家门诊，要做化验检查，开药，甚至接受理疗，这些都是在日常生活可能随时出现，尤其是对身体情况还不稳定的小孩来说。而高端医疗险医院，医院门诊医院贵出好几倍，医疗成本就这样上去了。
所以不少成年人买带门诊责任的计划都是为了小孩的保障才买的。而在香港发售的产品，基本很少有对内地客户开放门诊、牙科、产科责任等，即使有，也性价比不高，没有必要添加。
那只是保住院事项可以报销门诊吗？
可以的，但是只包括这些情况：1、首先，大部分计划虽然只保住院也是可以报销在门诊/日间病房（不过夜）做的外科手术费用的（包括外科医生费、麻醉师费、手术室/仪器费等）；
2、如果不是手术，就是一般的咨询、拿药等，必须要和致使被保人住院或进行门诊/日间手术的疾病/受伤有关才行（有直接相关原因）。
就是因为要住院或做手术才去门诊做检查测试或者开药等；或者因为出院/手术完毕后，还需要复查做一些咨询、诊疗等，那才符合门诊报销的情形，并且一定有时间限制，比如在出院前后的30—90天时间内，每家产品不一，都是实报实销。
这时候，尽管放心，不管是医生开的处方药还是要做比如PET、CT、MRI等先进诊断扫描的费用都是可以报的。
3、癌症治疗或者肾脏透析治疗费用，被保人以门诊病人身份接受治疗，这样的特殊门诊实际费用都是全部报销，不会有天数和金额的限制。
六、这些费用到底报销吗：康复护理费用、精神和心理疾病的治疗、HIV或艾滋病治疗、医疗装置费用、器官植入费用、中医费用？
如果不看计划，有些客户可能会理所当然地觉得某些内容一定是报销的，或者某些内容可能根本不会报。这些费用有些是算增值福利，有些算情理之中可保的内容。
1、如果按照保障最全面的项目来说，康复治疗包含了物理治疗、言语、职业、脊椎治疗的费用，治疗师必须是通过合法注册，在执业当地获得合法授权的专业人士，且是在患者的主诊医生作出了明确要求和书面建议的情形下进行的。
如果只含住院保障，都会有时间限制，在结束相关疾病治疗/手术后的30—天内。有些计划规定只是在住院时候进行的，有些是保障出院后没有限制专门的地点，只要是合资格的注册治疗师的护理。香港还包含专门在康复中心（医院，是专门做康复治疗的注册机构）的治疗报销。
关于护理费用，如果没有专门写“私家护士”这一保障项，那一般在住院事项里面会包含，只要是合理且必需的。出院后回家也可以接受专业护士的护理，只限一名护士，由主诊/专科医生开具处方作了要求，都会有治疗天数限制。
内地的条款明确要求医院后立即开始，且是为了减少住院天数才被建议进行的居家护理。
2，对于精神疾病的治疗，绝大多数计划是可以的，只能报销住院责任的当然必须医院或医院的精神病部门，有些计划会要求有等候期天或12个月，即该疾病的首次确诊日期必须在保单生效天或12个月之后才能报销。如果是心理学家提供精神治疗，必须经被保人的精神科医生书面建议才行。
如果还包含门诊赔偿的，那当然也包含门诊的精神科咨询和诊疗费用。但像完全不是出于医学认可且必需的目的，比如智能测试、婚姻和家庭心理咨询、酒精和药物滥用戒断治疗等当然不包括在内。
3，这个要看保单条款的不保事项，只要明确写了人体免疫缺损病毒相关的疾病不保那当然就不能赔付任何相关的医疗费用。
在香港的计划都是保障的，但都有等待期五年的限制和限额（比如万港币），有些没有限制说性传播是不行的，有些会指明说只保障由职业意外或输血所导致的。
在内地还比较好，能保障这项的基本都没有额外限制等候期。一般等候期就30天，不可能等到五年之后才赔。
比如专门写了保障重大疾病的医疗费用，就包含了HIV和AIDS。
4，关于植入医疗器械/装置/物料，不论是内置还是外置的，这些当然都是人工的，比如常见的植入义肢义耳、眼内人造晶体、人工心脏瓣膜等是怎么算的？各家不一样，这个分得很细，有几种报销方式：
一、特定的几项医疗装置/物料费用可以全部报销包括置换物，其他的有终身限额，比如20万港币。相关手术费用一般会全部报销，除了因为意外导致的受伤需要做重建手术恢复身体功能/外观，及乳房重建的手术有限额，比如20万。
注意：如果专门规定意外发生的情况，意外是不能预见的事件，不是因病或退化导致的；而受伤是指因意外事故直接及单独引致的身体状态不正常。
二、最好的情况就是没有规定限额，包括医疗装置的购买或者租赁费及随后修理、更换费；还有不论是因为疾病还是意外损伤或手术后导致的重建手术费也是全部报销的。
注意：重建手术并不是整容、美容等改变/提升外观为目的，而是有医学必要的治疗使身体恢复部分功能或部分外观为目的。
三、就是强势地在不保事项里面规定除非经本公司同意，所以并没有在保障内容里面写明任何的指定项目或明确限额，包括重建手术的费用也是，必须要先征得承保公司书面同意，并没有事先条款告知。
5，器官移植费用的报销：一般保险条款都会单独交待这部分，并且一定是经合法认定、认可来源的捐赠器官才能报销相关医疗费用；是因为在大部分国家/地区的器官移植如果涉及器官买卖行为都是违法的，所以即使符合报销范围的手术和住院事项也是不能保。捐赠的器官供体本身来源是无偿的，所以也不可能涉及器官本身的费用。
另外，有些计划会写明限制器官种类，大多是常见的心脏、肝脏、肾脏、肺、骨髓，少数还包括角膜、小肠、胰腺。如果没有专门规定，只要是合法捐献器官的移植费用都全数报销那当然是最好的。
那捐赠者的医疗费用呢，最好的保障就是全数赔偿，包括捐赠者的手术费、所有组织配对费用还有30日内的并发症治疗费用。而其他的计划要不有最高限额，要不有等候期的限制（比如12个月），要不就根本不保障。
6，看中医的费用：几乎每份计划都会有限额甚至是次数的限定，有些计划只能在购买门诊责任后在门诊部分报销相关诊疗和药品费用，而有计划即使只有住院责任，只要在住院/手术后规定的天数内由于同一项疾病/受伤向中医师作出门诊咨询，是可以报销相关费用的包括中药药品费。
如图：
七、什么叫做既往症？先天性疾病是不是不能理赔呢？
关于既往症，是您一定要清楚的一个术语，香港这边的表达是“已存在的情况”。只要涉及到既往症的相关费用，除非在经过健康核保之后没有被保险人列为除外不保，那都是不能报销的。
我就拿定义描述最全面、也可以说最严格的来举例:
是指在保单较后的生效日期之前已存在的伤害/疾病；或者已经出现症状、体征，即使没有向医生求诊；或已被确诊；或已经服药、接受/被建议接受相关医学意见、诊断、照顾或治疗；或根据承保公司委任医生的建议，从科学的角度来讲，被保人已经知道或应该知道其存在的病症情况。
可以看到上面的条款，有些会特别规定是在保单日期前五年出现的；有些是规定前七年；有些没有写时间限制，只要是在生效日之前已有的，不论是否进行过诊断的症状。
如果不保事项专门有约束，或者在描述“既往症”的时候就指明是生效日期已经存在的病症，比如像一些先天性疾病或遗传病可能会在出生之后才逐步显现，但投保的时候还没有出现被发觉，即使被保人不知道，那还是不能报销的。
但像有些计划的不保事项写的比较宽容，——“17岁以前已经出现症状的或已经被诊断的遗传病、先天疾病不可以受保”；也就意味着如果还没有出现症状，投/被保人根本不知道，也没有寻求医生诊断，也没有证据显示他们应该知道的情况是可以正常受保的。
不过快到17岁了还没出现，这种可能性还是比较小的。
还有极个别计划，会明确说明保障既往症甚至包括已显现的先天性疾病或者投保等待期后才显现的先天性疾病,但是都有等候期限制：
3个月或者天，在这之后才由一定限额的赔偿，涵盖额度一般在首年是很低的，往后才会逐渐增加或维持在一个合理水平。比起可能每年总的最高限额上千万这种，可真就是小巫见大巫了，能每年有10万左右的额度也是不错了。
比如香港某高端医疗计划：
有朋友会问，承保公司怎么会知道我已经出现相关病症了呢，那如果他们的调查取证没有办法知道呢？不管不同公司的文字怎么描述，其实理念是一样的，大家知道的情况还是认真老实的交待为好。
严密的条款已经写道了，如果是被保人理应知道的病症情况，只要发生在生效日之前（包括等候期内）都是不能保障的，这个当然是从医学专家或受认可的医学鉴定标准那里得到证实，证明这个受伤/疾病是不可能无法察觉的。
当然，像甲状腺结节、乳腺或肺部结节这种，如果不做B超/CT还真的不知道，也完全不影响自身生活和身体感受。所以买健康保险之前，千万要记得不要主动、轻易地参加任何体检或医疗问询，包括在等待期内也是要严格遵守。
医疗保险的健康核保本来就是最严格的，比大病保险还要严格。高端医疗产品基本都是“一单一议”，人工核保，不可能轻易地通过智能核保就可以通过。很多其实是小病的问题，比如痔疮、良性结节、良性息肉、肩周炎、肝炎、胆结石、胃溃疡、胃炎等，都可以直接被除外，及其相关并发症都是不保的。
只有被保人能证明自己已经完全康复，提交相关的最新诊断报告，有可能附条件的加费承保，或者额外带一些限制性条款承保，那当然还是比除外不保好。
注意，大多数医疗保险也有等待期，一般是30天，对个别的保障事项可能会专门约束到天、12个月等。
如果疾病/受伤在等候期内发生也是无法报销相关医疗费用的，即使拖到等待期之后去住院看病也是报不了的。真正的生效日期要在保单生效日期的基础上再加上等候期的天数，才是相关保障真正开始的时候。
如香港某计划写道：
所以，有等待期的项目，等待期这段时间也是评定是否有既往症的观察期，不过，如果因为意外受伤导致的理赔都是即时的，没有等待期限制。
八、关于补偿原则和代位求偿
绝大部分商业医疗险的本质是实际支出医疗费用的补偿型保险，而不是定额给付型。补偿原则是商业医疗保险的基础原则之一，基于这个原则，衍生出来代位求偿，这是保险人（承保公司）的权利。
什么意思？商业保险机构不是慈善机构，如果被保人还有其他商业保险、国家保险、公费医疗、互助保险等明明可以进行相关医疗实际补偿的，那么保险人给付的保险金在属于本次保险责任范围内容的医疗费用基础上，就应扣除从其他地方获得的赔偿，剩余的才是可以报销的金额。
代位求偿（Subrogation)，又称“权益转让”，它是指由于第三者的过错致使被保人发生了保险责任范围内的损失，保险人按照保险合同给付了保险金后，有权把自己置于被保险人的地位，获得被保险人有关该项损失的一切权利和补偿。保险人可以用被保险人的名义向第三者直接索赔或提起索赔诉讼，这相当于是一种“债权的转移”。
所以，如果赔偿的起因是因为其他人士/机构（第三者）造成的受伤或病症，投保人应该通知承保公司，这是因为第三者的故意损害/错失造成的，
不论投保人最后是否愿意要求第三者补偿，只要承保人已经给付了相关的赔偿金给被保人，都有权利代他向第三者追讨这个补偿。当然，如果保险人还没有赔偿保险金之前，被保人已经放弃对有关责任方请求赔偿权利的，保险人也不用承担相应的责任。
而由于保险人故意或者因为重大过失而导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以要求返还相应的赔偿金。如果投保人已经从第三者追讨到了相关款项，而保险人之前就已经重复付过了，保险人当然有权再向投保人/被保人追讨回来这笔钱。
如图：
其实有这个权利对保险人是很好，很合理的；医疗保险市场遇到的道德风险问题还是相对较严重，信息的不对称可能会导致很多故意投保，造成社会医疗资源的浪费。如果威胁到承保公司的持续经营，其实最后还是对被保人/投保人的伤害。
未完待续，我是阿May》》》