六问六答,了解胆总管结石一文梳理

导读

大家对胆囊结石都耳熟能详了，但是否听说过胆总管结石呢？胆总管结石的形成绝大多数是由于胆囊内的结石掉落入胆总管内，举个简单的例子，胆囊就好比家里的水池子，而胆总管就好比水池下面的排水管。水池子里积了垃圾叫胆囊结石，而水池子下面的排水管积了垃圾就叫胆总管结石了，医学上通常叫继发性胆总管结石。另外，一小部分胆总管结石则是原发性自己形成的，称之为原发性胆总管结石。所以如果您患有胆囊结石，那很大可能会并发胆总管结石。

传统上，胆结石有三种主要类型。

1.胆色素结石

这些石头通常是褐色色素结石，在胆管（如胆总管）内形成。胆色素结石由胆红素形成。

2.胆固醇结石

胆固醇结石呈黄绿色，通常由胆固醇在胆囊内形成。胆固醇结石从胆囊离开后可在胆管内被发现。

3.混合性结石

这些胆石症由两种或两种以上的物质形成，包括钙、磷、蛋白质和胱氨酸。

4.残余和复发性胆结石

①胆管残余结石

有时胆囊切除（胆囊切除术）后结石可能会被留下。通常在手术后3年内被发现。

②复发性胆结石

胆囊切除后，复发性胆结石继续在胆管内发展。

胆结石的几种危险因素包括：

◆女性，并且雌激素水平升高

◆妊娠

◆接受激素替代治疗或节育

◆年龄＞40岁

◆有胆囊结石家族史

◆肥胖

◆快速减肥

◆过多摄入高卡路里和精制碳水化合物、低纤维饮食

◆有胃肠道疾病史，如克罗恩病

◆有代谢综合征、糖尿病或胰岛素抵抗

◆有肝硬化或胆道系统感染

◆有溶血性贫血，如镰状细胞病

胆管结石风险因素中除了胆囊结石外，胆囊切除或既往有胆管结石的人也有风险。医生应详细询问病史。

当结石没有堵塞关键部位时候，大部分患者没有明显的症状，可以表现出右上腹隐痛、饱胀不适、打呃和嗳气等症状。但是当结石阻塞了胆总管并继发细菌感染引起胆管炎时，患者就会有明显的症状，典型临床表现就是发热、右上腹痛、黄疸，严重的患者会疼的满地打滚，也就是经常能听到的“胆绞痛”，对于一些老年体弱的患者，甚至会危及生命。

胆结石和胆管堵塞的并发症有时是致命的。这些并发症包括：

◆胆囊或肝脏炎症

◆胆囊、胆管或肝脏损伤

◆细菌感染

◆胆石性胰腺炎

◆死亡

由于这些并发症的严重程度，及时治疗是很重要的。

对于胆总管结石的诊断，可首选腹部超声和CT检查。Ｂ超和CT诊断胆总管结石虽有一定的局限性，但因其无侵入性且较便捷，一般作为胆总管结石筛查的首选方法。

对于存在胆总管结石中低度可能性的患者，在进行除外诊断时，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查是一项重要选择。MRCP安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）。但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低，在不明确诊断时仍首选ERCP检查。

超声内镜检查有较小的侵入性，无并发症并且敏感性和特异性达90%-%。当非侵入性检查不能确定诊断但又高度怀疑时则需行ERCP。对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。ERCP在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。

1.胆总管结石不合并胆管炎

通常择期行ERCP、乳头肌切开取石术。术中应用抗生素，也可用球囊扩张乳头肌代替乳头肌切开术。

对于直径大于15mm的胆总管结石，乳头肌切开后很难用标准网篮取出。可以考虑行以下几种方法：①机械碎石：可将大结石碎裂，但是受限于网篮设计和石头形状大小；②体外冲击波碎石：成功率达到70%-90%，30天内死亡率不超过1%。

2.胆总管结石合并急性梗阻性化脓性胆管炎

当出现发热、腹痛、黄疸、意识障碍和低血压时，高度疑似此病。本病需立即处理，治疗的主要目的是胆道减压以减轻毒血症，首选内镜下乳头肌切开取石术，其次是经皮经肝胆道外引流，手术死亡率高，不建议作为首选。

治疗上注意：①应用强效广谱抗生素：选择能够覆盖革兰阴性菌的抗生素，可联合应用哌拉西林/他唑巴坦和氨基苷类抗生素，疗程不少于1周，但要注意氨基苷类抗生素有肾毒性，不能长期应用；②ERCP＋乳头肌切开取石术：如果病情允许，行ERCP和乳头肌切开取石术；③鼻胆管引流：如果不能行乳头肌切开取石术，立即行鼻胆管引流；④补液。

3.胆总管结石合并急性胆管炎

治疗原则同急性梗阻性化脓性胆管炎，但是可择期进行内镜下治疗。如果不能行内镜下乳头肌切开取石术，可选择鼻胆管引流，然后行胆囊切除术。抗生素常常选择头孢菌素，也可应用喹诺酮类抗生素。

不是所有的结石都能自行排出，肾结石盲目治疗风险大以下几种情况是不建议做碎石手术的：解答

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